Príjem bielkovín pri chronickej chorobe obličiek (CKD)

Predialýza a dialýza

Približne 16% ľudského tela je tvorené bielkovinami. Bez nich by telo nebolo schopné rásť, zahojiť ranu, zastaviť krvácanie alebo bojovať s infekciou. To je dôvod, prečo je príjem bielkovín tak dôležitý pre naše zdravie.

Bielkoviny sa skladajú z aminokyselín. Ľudské telo potrebuje správne množstvo bielkovín a aminokyselín, pretože sú nevyhnutné pre:

• hojenie tkanív
• tvorbu hormónov
• tvorbu protilátok a enzýmov
• udržovanie acidobázickej rovnováhy a rovnováhy tekutín a elektrolytov
• dodávanie energie telu

Bielkoviny a strava – ktoré bielkoviny sú najprospešnejšie?

Naša strava obsahuje bielkoviny živočíšneho a rastlinného pôvodu. Každý zvierací alebo rastlinný druh má svoje charakteristické bielkoviny. Ich reťazce sú tvorené jednotlivými článkami – aminokyselinami. Aminokyseliny sú často nazývané stavebnými kameňmi života. Živočíšne a rastlinné telá sú obvykle tvorené kombináciami dvadsiatich aminokyselín. Rastliny môžu všetky aminokyseliny, ktoré k životu potrebujú, tvoriť vo svojich telách. Ale zvieratá a ľudia si všetky vyrobiť nedokážu. Existuje 9 aminokyselín, ktoré si naše telo nedokáže vytvoriť, a preto musia byť prijímané potravou – takýmto aminokyselinám hovoríme esenciálne.

Veľa aminokyselín sa vyskytuje v strave bohatej na bielkoviny, ako sú chudé hovädzie a bravčové mäso, hydina, vajcia, mlieko a mliečne produkty, ryby a morské plody. Väčšina živočíšnych produktov obsahuje všetkých deväť esenciálnych aminokyselín, radia sa teda medzi komplexné proteínové potraviny. Niekedy sa im hovorí tiež potraviny s vysokou biologickou hodnotou.

Rastlinné bielkoviny v obilninách, strukovinách, ovocí a orieškoch sú považované za neplnohodnotné, pretože obsahujú len malé množstvo esenciálnych aminokyselín alebo im jedna alebo viac celkom chýba. Tieto potraviny sú nazývané ako potraviny s nízkou biologickou hodnotou.

V predialyzačnom štádiu chronického ochorenia obličiek by mal byť príjem bielkovín obmedzený. Preto je odporúčaný nižší príjem živočíšnych produktov, ktoré sú bohaté na bielkoviny. Navyše sa zdá, že živočíšne bielkoviny urýchľujú priebeh chronického ochorenia obličiek viac, než rastlinné bielkoviny. I bezmäsité jedlo môže mať vysokú biologickú hodnotu pri kombinácii zložiek stravy, kde sa aminokyseliny vzájomne dopĺňajú. Príkladom kombinácie potravín s vysokou biologickou hodnotou sú zemiaky a vajcia, fazuľa a vajcia alebo cereálie a mlieko.

Príjem bielkovín počas predialýzy

Ľudia v rozvinutých krajinách vo svojom jedálničku prijímajú zhruba 1,0–1,2 g bielkovín/kg telesnej hmotnosti/deň (približne 60–90 g bielkovín/deň). Táto hodnota presahuje dennú doporučenú dávku pre zdravého dospelého jedinca, ktorá je približne 0,7–0,8 g/kg ideálnej telesnej hmotnosti/deň. Taký príjem je príliš vysoký, ak vám zlyhávajú obličky. Vysoký príjem bielkovín poškodzuje nefróny vo vašich obličkách a urýchľuje tým priebeh chronického ochorenia obličiek. Preto je diétny režim zameraný na maximálne zníženie záťaže obličiek.

Príjem bielkovín by mal byť obmedzený aspoň na doporučených 0,7–0,8 g/kg ideálnej telesnej hmotnosti/deň. Efektívnejšie ale je významnejšie obmedzenie bielkovín (0,4–0,6 g/kg telesnej hmotnosti/deň) za súčasného doplnenia esenciálnych ketokyselín/aminokyselín pomocou liekov, ktorý Vám predpíše Váš ošetrujúci špecialista. Obmedzenie príjmu bielkovín na 0,6 g/kg telesnej hmotnosti/deň je odporúčané pri znížení GFR pod hodnotu 60 až 50 ml/min (štádia 3 až 5). Ak GFR klesne pod 25 ml/min (štádia 4 a 5), môže byť indikovaná diéta s veľmi nízkym príjmom bielkovín (0,3–0,4 g /kg telesnej hmotnosti/deň).

Doplnenie stravy o ketokyseliny

S významne obmedzeným príjmom bielkovín je zložitejšie získavať zo stravy dostatočné množstvo esenciálnych aminokyselín. Na prevenciu bielkovinovej podvýživy (malnutrícia) sa často dopĺňajú esenciálne aminokyseliny pomocou liekov. Tieto lieky sú veľmi dôležité pri diétach s veľmi nízkym obsahom bielkovín (0,3–0,4 g bielkovín/kg telesnej hmotnosti/deň). Sú tiež vhodné pri obmedzení bielkovín do 0,6 g/kg telesnej hmotnosti/deň pre zaistenie dostatočného príjmu esenciálnych aminokyselín v závislosti na dennej potrebe.

Užívanie liekov je jednoduchý a bezpečný spôsob, ako zabezpečiť dostatočný príjem esenciálnych aminokyselín, ideálne vo forme ketokyselín. Ketokyseliny sú bezdusíkaté látky, z ktorých sa v tele tvoria esenciálne aminokyseliny. Vďaka tomu je dusík v tele zachytený a znižuje sa množstvo dusíkatých odpadových látok.

Ďalšou výhodou užívania liekov obsahujúcich ketokyseliny je, že obsahujú vápnik vo forme vápenatých solí. Užívanie týchto liečiv zvyšuje teda príjem vápnika, ktorý je dôležitý pre prevenciu krehkosti kostí. Vápnik spoločne s fosfátom tvorí komplex, ktorý je vylúčený stolicou. Výsledkom je, že sa obvykle zvýšená hladina fosfátov pri pacientoch s CKD zníži, čo má priaznivý účinok na kostný metabolizmus

Hlavné ciele špeciálnej diéty doplnenej ketokyselinami

Obmedzenie nárastu odpadových látok v krvi

Pokiaľ trpíte chronickým ochorením obličiek a vaša strava je bohatá na bielkoviny, môže sa vo vašom tele nahromadiť väčšie množstvo odpadových látok (napr. močovina, kyselina močová, kreatinín) z bielkovinných častí vašej diéty. Nízkobielkovinová diéta efektívne obmedzuje ukladanie týchto odpadových látok v tele.

Zníženie záťaže obličiek

Odpadové látky z metabolizmu bielkovín musia byť vylúčené obličkami. Preto sa pri dodržiavaní nízkobielkovinovej diéty bude tvoriť menej odpadových látok a zdravé časti obličiek nebudú preťažované.

Spomalenie alebo zastavenie zhoršovania renálnych funkcií a oddialenie nástupu dialyzačnej liečby

S postupným úbytkom funkčných jednotiek obličiek sú zostávajúce jednotky nútené pracovať na hranici ich kapacity. Následkom je zlé riadenie mnohých fyziologických procesov a postupný pokles renálnych funkcií.

Nízkobielkovinová diéta môže spomaliť či dokonca zastaviť poškodzovanie obličiek znížením záťaže obličiek a zlepšeným riadením fyziologických procesov.

• Lepšia kontrola možných metabolických komplikácii

Pokiaľ sa vaše telo nemôže zbavovať odpadových látok tvorených pri metabolizme prijímanej stravy, nahromadia sa tieto látky v krvi a začnú pôsobiť problémy. Prvé príznaky môžu byť nešpecifické ako napríklad bolesť hlavy, únava, znížená chuť do jedla, nevoľnosť a zvracanie. Ďalšie často vídané komplikácie u pacientov s chronickým ochorením obličiek sú metabolická acidóza, zvýšenie koncentrácie fosfátov v krvi, zhoršený metabolizmus glukózy a lipidov.

Diéta s obmedzeným príjmom bielkovín – väčšinou vegetariánska diéta – znižuje akumuláciu odpadových látok a teda i rozvoj ďalších komplikácii.

O obmedzovaní príjmu bielkovín v štádiu 4 a 5 (pokiaľ nie je vykonaná dialýza) sa vedú spory.  Z niekoľkých dôvodov, ako je napríklad strata chuti do jedla, chudnutie alebo ochorenie tráviaceho traktu je mnoho pacientov v takto pokročilom štádiu ochorenia podvyživených kvôli nedostatku bielkovín a energie. Niektorí lekári neodporúčajú diétu s obmedzením príjmu bielkovín, pretože sa obávajú, že to môže prispieť k zhoršeniu podvýživy. Informujte sa u svojho lekára a/alebo nutričného terapeuta, aký druh diéty vám odporučí. Pokiaľ budete dodržovať diétu s obmedzeným príjmom bielkovín, s príjmom bielkovín pod 0,6 g/kg telesnej hmotnosti/deň, lieky s obsahom ketokyselín vás ochránia pred nedostatkom esenciálnych aminokyselín. Súčasne je veľmi dôležité prijímať stravu obsahujúcu dostatočné množstvo energie.

Príjem bielkovín pri dialýze (hemodialýza a peritoneálna dialýza)

Pokiaľ začnete s dialýzou, vaša potreba príjmu bielkovín sa naopak zvýši, predovšetkým kvôli zvýšeným stratám aminokyselín/bielkovín počas dialyzačnej liečby.

Okrem strát aminokyselín cez dialyzačnú membránu (filter) sa u dialýzy prejavujú ich straty v dôsledku zvýšeného sekundárneho katabolizmu, čo prispieva k vyššej potrebe bielkovín. Pokiaľ ste pacient na hemodialýze, musíte zvýšiť svoj denný príjem bielkovín na približne 1,2 g bielkovín/kg telesnej hmotnosti/deň.

Peritoneálna dialýza

Liečba pomocou peritoneálnej dialýzy znižuje hladinu odpadových bielkovinných produktov vo vašom tele. Avšak po dokončení dialýzy telo stráca tiež peptidy, časť bielkovín, ktoré sa obvykle vyskytujú v krvi. Preto by váš denný príjem bielkovín mal byť 1,2-1,3 g/kg telesnej hmotnosti/deň. Počas zápalu pobrušnice (peritonitidy) je potrebný ešte vyšší príjem (1,5 g bielkovín/kg telesnej hmotnosti/deň), pretože tento zápalový stav spôsobuje vyššiu priepustnosť krvných ciev.

Nezávisle na type dialyzačnej liečby by kvalita prijímaných bielkovín mala byť vysoká – to znamená, že ako zdroje bielkovín by malo byť zvolené mlieko, mliečne produkty, vajcia a mäso. Pokiaľ váš denný príjem bielkovín klesne pod doporučené hodnoty, dostávate sa do rizika vzniku proteín-energetickej podvýživy.

Pri chronickom ochorení obličiek [2,3]:

• GFR 25-70 ml/min: 0,55–0,6 g bielkovín/kg telesnej hmotnosti/deň (z toho 2/3 bielkovín s vysokou biologickou hodnotou)
• GFR < 25 ml/min: 0,55–0,6 g bielkovín /kg telesnej hmotnosti/deň (z toho 2/3 bielkovín s vysokou biologickou hodnotou) alebo 0,3/0,4 g plus esenciálne ketokyseliny/aminokyseliny
• Pri hemodialýze [2,4]: 1,2–1,4 g bielkovín /kg telesnej hmotnosti/deň (≥ 50 % s vysokou biologickou hodnotou)
•  Pri peritoneálnej dialýze [2,4]: 1,2–1,5 g bielkovín /kg telesnej hmotnosti/deň (≥ 50 % s vysokou biologickou hodnotou)

Zdroje:

1. Jehle PM, Rehm K, Jentzsch M: Was soll die kranke Niere essen? Grundlagen der Ernährung bei Niereninsuffizienz. CME 2009; 6(11): 7-14.
2. Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P et al.: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clin Nutr 2006; 25: 295–310.
3. Nutritional therapy in patients with chronic kidney disease: protein-restricted diets supplemented with keto/amino acids. Consensus statement from the international advisory board meeting 2006. Am J Nephrol 2006; 26(Suppl 1): 25-27.
4. NKF K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure. Am J Kidney Dis 2000; 35 (Suppl 2): S1-S140. http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_commentaries.cfm (last visited 20.04.2010)