Novoročná spomienka

„Čo so mnou budete robiť, pán doktor?“ Túto vetu som počul opakovane od jednej pacientky už takmer pred 10 rokmi. Patrila vždy k mojim najobľúbenejším. Viem, že by som to nemal hovoriť, že mám obľúbených a neobľúbených pacientov, ale je to tak. Ruku na srdce, každý z nás má svojich obľúbencov a „neobľúbencov“ v živote a platí to aj v ordinácii. Každý lekár má radšej pacientov, ktorí i keď chorí, prichádzajú pozitívne naladení, ústretoví k liečbe, dokážu si zo svojich problémov možno aj trochu uťahovať. Presne taká bola aj zmienená pacientka. Neviem, prečo hovorím „bola“, stále je, za tých desať rokov sa vôbec nezmenila.

Dôvodom jej otázky bola zamotaná situácia. Prišla k nám do ambulancie relatívne neskoro, dlhý čas o svojom ochorení obličiek nevedela. Pri náhodnej hospitalizácii z celkom iných dôvodov bolo zistené už veľmi pokročilé zlyhanie obličiek. Pri prepúšťaní bola odporúčaná do našej predialyzačnej poradne a tak sme sa zoznámili. Zaujala ma hneď od začiatku. Na svojich 74 rokov určite nevyzerala, na prvý pohľad prísna pani učiteľka, s neobvykle bystrým úsudkom, ktorý by jej mohol závidieť kdekto mladší. Úplne vecne sa opýtala, koľko rokov jej ešte zostáva. Z kontextu bolo celkom zrejmé, že nestojí o žiadne plané utešovanie, no chce rovnako vecnú odpoveď. Tak som začal počas rokov nacvičenú rozprávku o možnostiach náhrady funkcie obličiek. Transplantáciu obličky hneď na začiatku vylúčila, „kto by o takú starú babu stál“: peritoneálnu dialýzu síce chvíľu zvažovala, ale nakoniec zavrhla, „tú hadicu v bruchu by som neprežila, nemohla by som v lete plávať“. Takže sme začali s prípravou na hemodialýzu, dostala očkovanie proti žltačke, naplánovalo sa založenie fistula.

A tu sa začali problémy. Prvá fistula sa zatvorila krátko po založení, druhá fistula vydržala asi 2 mesiace, veľmi sa nerozvíjala, po nepodarenej angioplastike sa zatvorila tiež. Tretí skrat už bola protéza. Najprv všetko vyzeralo dobre, ale potom raz zavolala a bolo jasné, že je zle. „Tá potvora sa asi zasa zatvorila.“ Ani relatívne včasný zákrok nepomohol, skrat bol stratený. Chirurgovia si už na ďalší skrat netrúfali, „už tam žiadne cievy nie sú, je to len na katéter“.

Vtedy som počul tú otázku po prvýkrát – „čo so mnou budete robiť?“ Trochu vyzývavo, tak sa ukážte, pán doktor, čo viete, možno dokonca trochu škodoradostne. Strach som v tom necítil ani trochu. Chvíľku sme sa rozprávali o dialyzačných katétroch, „to je ako tá hadica v bruchu, do vody ma s tým nepustíte, čo?“ Musel som pripustiť, že to naozaj nevidíme radi, kúpanie v rybníku s katétrom v tele asi nie je tá najlepšia myšlienka. Odpoveď bola ako obvykle priama: „no čo sa dá robiť, raz sa to musí skončiť, tak si ešte užijem, čo sa dá, a potom pôjdem…“ Vyriešila to pre seba jednoducho, ale mne sa tak ľahko vzdávať nechcelo.

Tu sme sa prvýkrát zhovárali o diéte, predtým som mal pocit, že to nemá na taký krátky čas zmysel. So svojou povahou rýchlo pochopila, o čo ide, a povedal by som, že diétu vzala za svoj životný program. Podarilo sa nám úpravou medikácie ešte trochu vylepšiť zvyškovú funkciu obličiek, zrušili sme všetky nahraditeľné lieky. Dostala erytropoetín a po dlhom čase mala prakticky normálny krvný obraz. „Vy ste ma azda vyliečili, tak dobre som sa nikdy necítila.“ Zlatíčko, nedali by ste jej pusu?

Uplynulo niekoľko rokov a dialýza stále nebola potrebná. V jednej chvíli dokonca zapochybovala, či má tie „ľadvinky“ také choré. Znovu sme prešli všetky výsledky, sonografie, staré správy. Nikde žiadne pochybnosti, obličky sú už 10 rokov na pokraji zlyhania, ale stále sa držia a dialýza nie je nutná. V ostatnom čase chodí na kontroly raz za 3 mesiace, odbery u nás vždy striedame, raz „veľké“, to je zber moču za 24 hodín, raz „malé“, základná biochémia a ranný moč. Tak máme za 10 rokov minimálne 20 výsledkov, ktoré ukázali, v čom je podstata jej úspechu. Moč zbiera až pedantsky presne, za celý čas sa odpad kreatinínu za 24 hodín nelíšil o viac, ako je laboratórna chyba vyšetrenia. Za celý čas nemala odpad urey vyšší ako 230 mmol za deň, to znamená, že príjem bielkovín nikdy neprekročil 50 g za deň. Koľko už bolo tých, ktorí sa pri 100 g za deň sťažujú, že už nejedia vôbec nič! Odpad sodíka je trvalo pod 100 mmol za deň, len raz za celé tie roky bol 130 mmol za deň! Krvný tlak má normálny, v ostatnom čase už celkom bez antihypertenzív. Vedľajší efekt je, že pacientka vôbec nestarne, na svoj vek stále vyzerá skvelo, je stále aktívna a jasná myseľ ju nikdy neopustila, „asi ma raz budete musieť zabiť, inak sa ma nezbavíte“.
Prípad našej pacientky je skutočne výnimočný. Na priaznivom vývoji sa podieľalo niekoľko faktorov. Jej základné ochorenie nevedie k rýchlemu priebehu zlyhania obličiek. Ak sa infekcie neopakujú, pôvodne infekčné zápaly obličiek sa môžu stabilizovať a pacient dlho vydrží bez dialýzy. U pacienta s cukrovkou alebo niektorým typom neinfekčného zápalu obličiek by sa to asi nepodarilo. Určite najdôležitejším faktorom je vzorná spolupráca pacientky, ktorá diétu drží skutočne poctivo. Tú poctivosť by som zdôraznil hneď dvakrát, tak ako poctivo zbierala moč, tak pristupovala aj k diéte. Nikdy sme od nej nepočuli, že sa niečo nedá, nikdy nezvaľovala žiadne problémy na nepriaznivé okolnosti.

Ak si niekto potrpí na novoročné predsavzatie, tak toto je naozaj prípad hodný nasledovania. Nikdy to nevzdávajte a príroda vám to určite vráti. A nezabudnite, veselá myseľ, polovica zdravia. A majte sa v tom novom roku 2019 veľmi dobre.

MUDr. Petr Táborský